ПРИКАЗ
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БЕСПЛОДНЫМ СУПРУЖЕСКИМ ПАРАМ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
Во исполнение Постановлений Правительства Свердловской от 04.07.2007 N 640-ПП "О порядке оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств областного бюджета" и от 27.08.2007 N 830-ПП "О Программе демографического развития Свердловской области на период до 2025 года", в целях обеспечения медицинской помощью населения Свердловской области при бесплодии в браке в медицинских учреждениях за счет средств областного бюджета приказываю:
1. Утвердить:
1) критерии отбора супружеских пар для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение 1);
2) Порядок оказания медицинской помощи супружеским парам с бесплодием с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение 2);
3) Положение об областной комиссии по отбору и направлению супружеских пар для оказания высокотехнологичной медицинской помощи - вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета, далее - областная комиссия (Приложение 3);
4) Состав областной комиссии по направлению и отбору супружеских пар для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение 4);
5) Перечень необходимого клинико-лабораторного и инструментального обследований супружеской пары для применения вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 5);
6) форму направления на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение 6);
7) форму регистра - листа ожидания супружеских пар для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 7);
формы медицинских документов комиссии по отбору и направлению супружеских пар для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложения 8, 9);
9) форму отчета-регистра супружеских пар, получивших медицинскую помощь - ВРТ в медицинской организации, выбранной по результатам аукциона (приложение 10);
10) форму выписки из индивидуальной карты пациента при применении вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета (приложение 11);
11) форму информации об исходе беременности и родов, наступивших в результате применения ВРТ за счет средств областного бюджета (приложение 12);
12) форму информации о диспансерной группе пациенток с бесплодием (приложение 13).
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения, главным врачам медицинских учреждений муниципальных образований в Свердловской области:
1) организовать в подведомственных медицинских учреждениях работу по первичному отбору согласно утвержденным критериям (приложение 1), предварительному обследованию, учету и направлению супружеских пар для лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за счет средств областного бюджета на областную комиссию;
2) направлять информацию о диспансерной группе пациенток с бесплодием один раз в год не позднее 25-го числа отчетного месяца, следующего за отчетным, в ГОУ "Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции" (ГОУ СОЦПСиР) (приложение 13);
3) направлять информацию об исходе беременности, наступившей в результате ВРТ, в Министерство здравоохранения Свердловской области (приложение 12).
3. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга обеспечить условия для работы областной комиссии для супружеских пар из числа жителей г. Екатеринбурга для применения ВРТ за счет средств областного бюджета.
4. Главному врачу ГОУ "Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции" Николаевой Е.Б.:
1) организовать прием по подготовке супружеских пар к применению вспомогательных репродуктивных технологий;
2) обеспечить персонифицированный учет супружеских пар, направленных на областную комиссию (приложение и получивших лечение с применением ВРТ за счет средств областного бюджета (приложение 13);
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 7, а не приложение 8.
3) представлять главному акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Свердловской области регистр - лист ожидания супружеских пар ежемесячно не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, с нарастающим итогом (приложение на бумажном и электронном носителях;
4) направлять информацию о диспансерной группе пациенток Свердловской области в Министерство здравоохранения один раз в год не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным, на бумажном и электронном носителях (приложение 13).
5. Руководителям медицинских организаций, выбранных по результатам проведенного аукциона, в ежемесячном режиме (не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным) направлять главному акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Свердловской области и в областную комиссию по отбору супружеских пар регистр супружеских пар, получивших лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета на бумажном и электронном носителях (приложение 10).
6. Главному акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Свердловской области Севостьяновой О.Ю. организовать:
1) проведение семинара-совещания для врачей акушеров-гинекологов области по вопросам лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в срок до 01.11.2008;
2) анализ эффективности работы медицинских организаций, осуществлявших вспомогательные репродуктивные технологии на основании государственных контрактов, заключенных по итогам открытого аукциона, представить результаты исполняющему обязанности заместителя министра здравоохранения Туркову С.Б. до 01.03.2009.
7. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Кивелевой Н.Н. обеспечить планирование расходов и учет использования финансовых средств на указанные цели в порядке и сроки, установленные Министерством финансов Свердловской области.
8. Ответственность за выполнение Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Татареву С.В.
9. Контроль за исполнением Приказа возложить на исполняющего обязанности заместителя министра здравоохранения Свердловской области Туркова С.Б.
Министр здравоохранения
Свердловской области
В.Г.КЛИМИН
Приложение 1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
КРИТЕРИИ ОТБОРА
СУПРУЖЕСКИХ ПАР ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
1. Постоянная регистрация по месту жительства в Свердловской области.
2. Зарегистрированный брак.
3. Возраст женщины до 39 лет на момент включения в регистр.
4. Женское бесплодие трубного генеза:
5. Бесплодие более двух лет при отсутствии эффекта от других методов лечения:
- отсутствие эффекта от хирургических методов лечения бесплодия, а именно: более одного года после лапароскопии, сальпингоовариолизиса и/или деструкции очагов эндометриоза;
- отсутствие эффекта от индукции овуляции в течение трех месяцев.
6. Мужское бесплодие, в том числе при отсутствии эффекта от оперативного и/или консервативного лечения.
7. Бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
8. Отсутствие патологических зависимостей: наркотической и алкогольной зависимости.
9. Отсутствие соматических и психических заболеваний, являющихся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов.
10. Отсутствие врожденных пороков развития или приобретенных деформаций полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности.
11. Отсутствие опухолей яичников, молочных желез, гипофиза или гипоталамуса.
12. Отсутствие доброкачественных опухолей матки (эндо- и миометрия), требующих оперативного лечения, заболеваний шейки матки.
13. Отсутствие острых воспалительных заболеваний любой локализации.
14. Отсутствие злокачественных новообразований любой локализации, в том числе в анамнезе.
15. Отсутствие необходимости использования донорской спермы и яйцеклетки человека, суррогатного материнства.
Приложение 2
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СУПРУЖЕСКИМ ПАРАМ С БЕСПЛОДИЕМ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
1. Медицинская услуга применения вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) за счет средств областного бюджета осуществляется бесплодным супружеским парам, имеющим постоянное место жительства в Свердловской области, состоящим между собой в зарегистрированном браке, не имеющим противопоказаний для вынашивания беременности.
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 5, а не приложение 3.
2. Первичный отбор супружеских пар проводится в женской консультации по месту жительства на основании критериев отбора (приложение 1). После завершения комплексного обследования согласно перечню (приложение 3) и подготовки супружеской пары лечащий врач заполняет направление на областную комиссию за подписью лечащего врача, членов врачебной комиссии, руководителя медицинского учреждения. Ксерокопия направления сохраняется в карте амбулаторного больного.
3. Пациентка направляется в Министерство здравоохранения Свердловской области со следующими документами:
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 6, а не приложение 4.
- направление врача женской консультации (приложение 4);
- паспорт гражданина Российской Федерации каждого из лиц, состоящих в браке (ксерокопия);
- свидетельство о регистрации брака (ксерокопия);
- полис обязательного медицинского страхования каждого из супругов (ксерокопия);
- страховое свидетельство государственного пенсионного страхования каждого из супругов (ксерокопия).
Перечисленные медицинские документы предоставляются для регистрации лично или по почте по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34б, в каб. 203, часы приема: вторник, четверг с 10:00 до 18:00, справки по тел.: 2701960. При наличии медицинских показаний для ВРТ супружеская пара вносится в электронный регистр - лист ожидания (приложение . Министерство здравоохранения Свердловской области в течение 10 дней направляет документы в областную комиссию в ГОУ "Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции" (ГОУ СОЦПСиР).
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 7, а не приложение 8.
4. В областной комиссии супружеская пара регистрируется в регистре - листе ожидания по фамилии пациентки (приложение . После регистрации супружеская пара направляется на прием по подготовке к применению ВРТ. Супружеские пары, имеющие регистрацию места жительства в населенных пунктах Свердловской области, направляются на прием в ГОУ СОЦПСиР.
Супружеские пары, имеющие регистрацию в г. Екатеринбурге, - в Екатеринбургский клинико-диагностический центр по адресу: г. Екатеринбург, ул. А. Валека, д. 12. Специалисты этих центров консультируют больных с изучением представленных медицинских документов, назначают при необходимости дополнительное обследование и/или лечение, определяют показания для применения ВРТ. В последующем супружеская пара приглашается на областную комиссию секретарем комиссии согласно очередности.
5. Областная комиссия выносит окончательное решение о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий, составляет обоснованное заключение, направляет супружескую пару в медицинскую организацию для применения ВРТ, определяет вид ВРТ. При отрицательном решении комиссии супружеской паре выдается мотивированное заключение об отказе в применении вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета.
6. В медицинской организации, выбранной по результатам аукциона, пациентка вносится в регистр (приложение 10, столбцы 1 - 7). Процедура ВРТ проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.02.2003 N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия". Лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств областного бюджета предусматривает проведение не более двух попыток вспомогательных репродуктивных технологий. В программу не включены подготовка и обследование супружеской пары перед процедурой экстракорпорального оплодотворения и инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита, криоконсервация и хранение эмбрионов, разморозка и перенос криоконсервированных эмбрионов, использование донорской яйцеклетки, сперматозоидов, суррогатное материнство.
7. После оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинская организация, осуществлявшая ВРТ, выдает пациентке выписку из индивидуальной карты пациента о применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 11).
8. При наступлении беременности диспансерное наблюдение за беременной женщиной осуществляется в женской консультации по месту жительства с обязательным консультированием в скрининговые сроки (10 - 14, 22 - 24, 32 - 34 недели) в СОЦПСиР. Консультативное наблюдение за беременной осуществляется также в поликлинике ФГУ "НИИ ОММ Росмедтехнологий" в сроках 8 - 10, 14 - 16, 22 - 24, 28 - 32, 36 - 38 недель по адресу: г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, тел.: 3710878. Родоразрешение проводится в ФГУ "НИИ ОММ Росмедтехнологий".
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду приложение 12, а не приложение 14.
9. Информация об исходе беременности направляется заместителем главного врача по родовспоможению медицинского учреждения, в котором завершилась беременность, в Министерство здравоохранения Свердловской области и в ГОУ СОЦПСиР на бумажном и электронном носителях (приложение 14).
Приложение 3
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ
И НАПРАВЛЕНИЮ СУПРУЖЕСКИХ ПАР ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ -
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
1. Настоящее Положение регламентирует деятельность комиссии по отбору и направлению супружеских пар для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета.
2. Комиссия создается для решения вопроса о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи супружеским парам в соответствии с наличием у нее медицинских показаний и отсутствием противопоказаний для применения вспомогательных репродуктивных технологий в областном государственном учреждении.
3. Комиссия формируется по приказу министра здравоохранения Свердловской области в составе не менее трех человек, включая председателя, из числа специалистов Министерства здравоохранения Свердловской области, ГОУ СОЦПСиР и других профильных медицинских учреждений. В работе комиссии принимают участие сотрудники организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, с которыми заключен государственный контракт на оказание ВРТ. От каждой организации в работе комиссии участвуют не более двух сотрудников по рекомендации руководителя данной организации на период действия срока государственного контракта.
4. Комиссию возглавляет председатель, который осуществляет руководство работой комиссии. Секретарь комиссии является ответственным за подготовку работы комиссии, регистрацию супружеских пар, ведение регистра - листа ожидания (приложение 7) и предоставление отчетной документации в Министерство здравоохранения Свердловской области.
5. В своей деятельности комиссия руководствуется действующим законодательством Российской Федерации и Свердловской области, правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Свердловской области.
Целью работы комиссии является обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи при бесплодии с применением ВРТ на основе рационального использования средств областного бюджета, выделенных целевым назначением.
6. Комиссия рассматривает представленные медицинские документы супружеских пар после предварительного отбора, приема по подготовке к применению ВРТ, при необходимости комиссия производит клинический осмотр пациентов.
7. Комиссия принимает окончательное решение о необходимости лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий, составляет заключение, рекомендует супружеской паре вид ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение или инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита) и направляет в медицинскую организацию, выбранную по результатам аукциона. При необходимости комиссия назначает дообследование и подготовку супружеской пары к ВРТ с повторным рассмотрением вопроса.
8. Комиссия работает в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции по адресу: г. Екатеринбург, ул. Флотская, д. 52. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины его членов. Заседание комиссии ведет председатель комиссии или его заместитель.
Супружеские пары, имеющие регистрацию в населенных пунктах Свердловской области, принимаются на заседании областной комиссии по адресу: г. Екатеринбург, ул. Флотская, д. 52, ГОУ "Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции" в первый, второй, третий четверг месяца с 14:00.
Супружеские пары, имеющие регистрацию в г. Екатеринбурге, принимаются на заседании областной комиссии в Екатеринбургском клинико-диагностическом центре последний четверг месяца по адресу: г. Екатеринбург, ул. А. Валека, д. 12 с 14:00.
На комиссии супругам необходимо иметь документы, указанные в пункте 3 приложения 2 к настоящему Приказу.
9. Секретарь комиссии предоставляет ежемесячно регистр - лист ожидания в Министерство здравоохранения Свердловской области с учетом пациентов, направленных в медицинские организации для применения ВРТ, с нарастающим итогом не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, на электронном и бумажном носителях (приложение 7), а также 1 раз в полугодие составляет отчет о работе комиссии.
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеются в виду приложения 8 и 9, а не приложения 10 и 11.
10. Решение комиссии принимается большинством голосов, присутствующих на заседании, оформляется протоколом (приложение 10) и в Направлении врачебной комиссии (приложение 11), которые подписываются председателем и членами комиссии.
11. В ГОУ СОЦПСиР и женских консультациях муниципальных образований является необходимым размещение доступной информации для пациентов о режиме работы областной комиссии с указанием телефонов и фамилии председателя.
12. Комиссия прекращает деятельность при завершении финансирования высокотехнологичной медицинской помощи - вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета.
Приложение 4
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
СОСТАВ
ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ
СУПРУЖЕСКИХ ПАР ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
1. Татарева Светлана
Васильевна председатель начальник отдела
организации медицинской
помощи матерям и детям
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
2. Севостьянова
Ольга Юрьевна заместитель
председателя Главный акушер-гинеколог
Министерства
здравоохранения
Свердловской области
3. Николаева
Елена Борисовна заместитель
председателя Главный врач ГОУ СОПСиР
4. Мартиросян
Сергей Валерьевич заместитель
председателя Главный акушер-гинеколог
Управления
здравоохранения
г. Екатеринбурга
(по согласованию)
5. Цанцингер
Татьяна Павловна секретарь
комиссии заведующая
оргметодотделом ГОУ
СОПСиР
Члены комиссии:
6. Филиппенко
Галина Ивановна заместитель главного
врача ГОУ СОПСиР
7. Мазуров Олег Игоревич заведующий
гинекологическим
отделением ГУЗ СОКБ N 1
8. Тарасюк
Александр Борисович заведующий отделением
планирования семьи
ГОУ СОЦПСиР
9. Фалеев
Константин Петрович заведующий
гинекологическим
отделением ЦОРЗ МУ КДЦ
г. Екатеринбурга
(по согласованию)
10. Портнов
Игорь Григорьевич Генеральный директор
ЗАО "Центр семейной
медицины"
(по согласованию)
11. Маясина
Елена Владимировна врач акушер-гинеколог
ЗАО "Центр семейной
медицины"
(по согласованию)
12. Яковлев
Сергей Николаевич заведующий отделением
ФГУ "НИИ ОММ
Росмедтехнологий"
(по согласованию)
13. Бызова Татьяна
Евгеньевна врач акушер-гинеколог
ФГУ "НИИ ОММ
Росмедтехнологий"
(по согласованию)
Приложение 5
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ПЕРЕЧЕНЬ
НЕОБХОДИМОГО КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ
1. Общее и специальное (гинекологическое) клинико-анамнестическое обследование, включая визуальное и пальпаторное исследование в гинекологии, осмотр шейки матки в зеркалах.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Общий анализ крови, включая время свертываемости (действителен три месяца).
4. Гемостазиограмма (тромбоциты, протромбиновый индекс, время свертывания крови).
5. Биохимическое исследование крови (билирубин, белок, трансаминазы, сахар, мочевина, креатинин).
6. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C (действителен три месяца).
7. Заключение терапевта (с учетом врачей специалистов), нарколога, психиатра о состоянии здоровья для каждого из супругов. Результаты заключения должны содержать информацию о возможности вынашивания беременности.
8. Мазок на флору из уретры и цервикального канала, степень чистоты влагалища.
9. Бактериологическое исследование материала из цервикального канала.
10. Цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала (анализ действителен шесть месяцев).
11. Ультразвуковое исследование матки и придатков.
12. Обследование на TORCH-комплекс: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирусную инфекцию, краснуху, токсоплазмоз.
13. Исследования гормонов крови на 2 - 5-й день менструального цикла: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, соматотропного, тиреотропного гормонов, фракций T3, T4, пролактина, эстрадиола, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, тестостерона. На 21 - 22-й день менструального цикла - прогестерона.
14. Обследование на наличие антиспермальных антител; по показаниям - обследование на наличие антифосфолипидных антител.
15. Исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, лапароскопия, гистеросальпингоскопия, контрастная эхогистеросальпингоскопия, гистероскопия).
16. Биопсия эндометрия, гистологическое и бактериологическое исследование.
17. Заключения других специалистов - по показаниям.
ДЛЯ МУЖЧИНЫ
1. Определение группы крови и резус-фактора.
2. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C (действителен три месяца).
3. Спермограмма.
4. Консультация андролога.
5. Исследование эякулята на TORCH-комплекс: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса 2-го типа, цитомегаловирусную инфекцию.
6. Бактериологическое исследование эякулята.
Для женщин, имеющих возраст старше 35 лет, и мужчин старше 45 лет обязательным является медико-генетическое консультирование с кариотипированием в СОЦПСиР. При повторной попытке применения вспомогательных репродуктивных технологий обязательным является кариотипирование супругов.
Приложение 6
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
Штамп медицинского учреждения, адрес
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ МАШИНОПИСНЫМ ТЕКСТОМ)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт серия ____________ N ___________________________________________
4. Место жительства (по паспорту) с почтовым индексом: ____________________
___________________________________________________________________________
5. Фактический адрес проживания: __________________________________________
(с почтовым индексом)
___________________________________________________________________________
6. Контактный телефон _____________________________________________________
6. Место работы, занимаемая должность, профессия __________________________
___________________________________________________________________________
7. Больная находилась под наблюдением медицинского учреждения _____________
_________________________________________________ с _______________ 200_ г.
(указать наименование медицинского учреждения)
8. Диагноз: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌┐
││ женское бесплодие трубного происхождения (N 97.1)
└┘
┌┐
││ женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N 97.4)
└┘
┌┐
││ женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N 97.0)
└┘
┌┐
││ женское бесплодие цервикального происхождения (N 97.3)
└┘
┌┐
││ женское бесплодие неуточненное (N 97.9)
└┘
┌┐
││ мужское бесплодие (N 46)
└┘
Результаты обследования
Данные анамнеза:
Группы крови _____________, резус-фактор: ____________ от ___________200 г.
Общий анализ крови от _______ 200 г.: Hb ___ г/л, Ht ___%, Эр ___ 10(12)/л,
лейкоциты ___ 10(9)/л, э ___%, ю ____%, п __%, с ___%, лимф. __%, мон. __%,
СОЭ - мм/час,
время свертываемости _____ мин.
Гемостазиограмма от _______ 200 г.: тромбоциты - ______ 10(9)/л. ПТИ _____%
Биохимическое исследование крови от _______________ 200 г.: билирубин общий
_____ мкмоль/л,
белок _______ г/л, АСТ _______ Ед/л, АЛТ _____ Ед/д, сахар ______ мкмоль/л,
мочевина _____ ммоль/л, креатинин _____ мкмоль/л
Анализ крови на сифилис от _____________200 г. ___________________________;
ВИЧ от _______ 200 г., __________; гепатит B от ______ 200 г. ____________;
гепатит C от ___________ 200 г. ___________________________________________
Мазок на флору от _______________ 200 г., уретра: лейкоциты ______________,
цервик. канал _________,
патологическая микрофлора: ________________________________________________
Бактериологическое исследование материала из цервикального канала
от _______200 г. __________________________________________________________
Цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала
от _________200 г.:
шейка матки: _______________________ церв. канал: _________________________
Обследование на TORCH-комплекс:
Хламидиоз от ______ 200 г.: IgM _________, IgG __________, ПЦР ____________
ВПГ 2-го типа: от _______ 200 г.: IgM ________, IgG ________, ПЦР _________
ЦМВ-инфекция: от _______ 200 г.: IgM ________, IgG _________, ПЦР _________
Краснуха: от _________________ 200 г.: IgM _____________, IgG _____________
Токсоплазмоз от ______________ 200 г.: IgM _____________, IgG _____________
Уреаплазмоз от ________ 200 г.: IgM _________, IgG _________, ПЦР _________
Микоплазмоз от ________ 200 г.: IgM _________, IgG _________, ПЦР _________
Гормоны крови на 2 - 5-й день менструального цикла от ______________200 г.:
лютеинизирующий ____, ФСГ _____, СТГ _____, ТТГ _____, Т3 ______, Т4 _____,
пролактин ___, эстрадиол ____, ДЭГА ____, кортизол ____, тестостерон _____,
прогестерон от _____ 200 г. _______ на 21 - 22-й день менструального цикла.
Антиспермальные антитела от _________ 200 г.: _____________________________
Антифосфолипидные антитела от _________ 200 г.: ___________________________
Гистеросальпингография от ___________ 200 г. ______________________________
Лапароскопия от ________ 200 г. ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Контрастная эхосальпингография от ________ 200 г. _________________________
___________________________________________________________________________
Гистероскопия от ________ 200 г. __________________________________________
Гистологическое исследование эндометрия от ________ 200 г. ________________
___________________________________________________________________________
Заключение терапевта от ___________ 200 г. ________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение нарколога, психиатра, ультразвуковое исследование матки
и придатков прилагаются.
Для мужчины
Группы крови ___________, резус-фактор: ___________ от _____________ 200 г.
Анализ крови на сифилис от _____________ 200 г. ___________________________
ВИЧ от ________ 200 г., _____________; гепатит B от ______ 200 г. _________
гепатит C ____ 200 г. ____________________________________________________;
Бактериологическое исследование эякулята от ________ 200 г. _______________
Обследование на TORCH-комплекс:
Хламидиоз от ________ 200 г.: IgM ________, IgG _________, ПЦР ____________
ВПГ 2-го типа: от _______ 200 г.: IgM _________, IgG ________, ПЦР ________
ЦМВ-инфекция: от ________ 200 г.: IgM ________, IgG _________, ПЦР ________
Уреаплазмоз от ________ 200 г.: IgM _________, IgG _________, ПЦР _________
Микоплазмоз от _______ 200 г.: IgM _________, IgG __________, ПЦР _________
Заключение андролога: от _______ 200 г. ___________________________________
___________________________________________________________________________
Спермограмма прилагается.
Заключение медико-генетического консультирования от _______ 200 г. ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Больная состоит на учете по бесплодию ______ лет
Виды консервативного лечения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды оперативного лечения _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: супружеская пара нуждается в высокотехнологичной медицинской
помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет
средств областного бюджета.
Дата _______________________
Врач (фамилия, имя, отчество)
Подпись
Заведующая женской консультацией (фамилия, имя, подпись)
Подпись
Руководитель медицинского учреждения (фамилия, имя, отчество)
Подпись
Печать медицинского учреждения
--------------------------------
Примечание: <*> Указывается полный клинический диагноз, включая
соматическую и иную патологию.
_____________________________________________________________________________
Приложение 7
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
РЕГИСТР - ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
______________________________________________________
(ГОУ "Свердловский областной центр
планирования семьи и репродукции")
для применения вспомогательных репродуктивных технологий
по состоянию на ______ 200 года ________________
N
п/п Фамилия,
имя,
отчество
больного Дата
рождения Место
жительства
<*> Трудовой и
социальный
статус Учреждение,
направившее
больного Клинический
диагноз
(показания
к ВРТ) Дата
включения
в лист
ожидания Дата ВК
СОЦПСиР Дата
направления
на ВРТ/
планируемый
вид ВРТ Учреждение,
в которое
направлена
супружеская
пара
для
проведения
ВРТ
1 2 3 4 5 6 7 В 9 10 11
Примечание: электронный регистр - лист ожидания оформляется в еженедельном режиме в организационно-методическом отделе СОЦПСиР. Электронный вариант отправляется в Министерство здравоохранения Свердловской области в отдел организации медицинской помощи матерям и детям, главному акушеру-гинекологу не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, с нарастающим итогом.
--------------------------------
<*> В столбце "место жительства" указывается адрес постоянной регистрации по паспорту, который относится к критериям отбора (п. 1 приложения 1).
Главный врач ГОУ СОЦПСиР
Заведующая оргметодотделом ГОУ СОЦПСиР
Печать медицинского учреждения
Приложение 8
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ПРОТОКОЛ N __
ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ
ПО ОТБОРУ СУПРУЖЕСКИХ ПАР
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
ОТ _______________________200 ГОДА
Присутствовали члены комиссии <*>: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На комиссии рассмотрены супружеские пары __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отчет о принятых решениях:
Направлены на ЭКО в
Ф.И.О. ___________________________________________________________________;
Направлены на ИКСИ в
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нуждаются в дополнительном обследовании
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отказано в проведении вспомогательных репродуктивных технологий:
Ф.И.О. Место
жительства Дата подачи/
рассмотрения
заявления Клинический
диагноз,
шифр МКБ-10 Причина
отказа
1 2 3 4 5
Председатель комиссии:
Секретарь комиссии:
Члены комиссии:
--------------------------------
Примечание: <*> Указываются фамилия, имя, отчество присутствовавших членов комиссии.
Приложение 9
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции
620067, г. Екатеринбург, ул. Флотская, д. 52
НАПРАВЛЕНИЕ
ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ СУПРУЖЕСКИХ ПАР
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
N __ от "__"_________200_ г.
Ф.И.О.
Возраст
Место жительства
Место работы
Профессия
Диагноз:
Шифр МКБ N
Супружеская пара соответствует критериям отбора и направляется на
лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий
(экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; инъекции
сперматозоида в цитоплазму ооцита и переноса эмбриона) (нужное подчеркнуть)
в рамках выполнения Постановления Правительства Свердловской области от
04.07.2007 N 640-ПП "О порядке оказания дорогостоящих (высокотехнологичных)
видов медицинской помощи за счет средств областного бюджета" в
Председатель комиссии:
Секретарь комиссии:
Члены комиссии:
Приложение 10
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ОТЧЕТ-РЕГИСТР
СУПРУЖЕСКИХ ПАР, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ -
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ВЫБРАННОЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОТКРЫТОГО АУКЦИОНА,
ПО СОСТОЯНИЮ НА __________200 ГОДА <*>
N
п/п Фамилия,
имя,
отчество Дата
рождения Место
жительства,
паспортные
данные:
серия,
номер, кем
выдан Дата
направления
ВК СОЦПСиР
на ВРТ Дата
постановки
в лист
ожидания
(обращения)
в МУ Диагноз
(показания
к ВРТ) Номер
медицинской
карты
в
учреждении,
выполнявшем
ВРТ Дата
начала
протокола Вид ВРТ,
дата
переноса
эмбриона Результат
применения
ВРТ <**>
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
--------------------------------
Примечание: <*> В медицинских организациях, выбранных по аукциону,
при первом обращении супружеская пара вносится в отчет-регистр, который при
заполнении столбцов 1 - 7 выполняет функции листа ожидания. После
проведения ВРТ и заполнения столбцов 8 - 11 приложение 10 является
отчетом-регистром, который направляется в Министерство здравоохранения
Свердловской области и ГОУ СОЦПСиР.
<**> Результат применения ВРТ:
- отсутствие беременности (отрицательный);
- беременность по данным ультразвукового
или клинического исследования.
Руководитель медицинского учреждения
Печать медицинского учреждения
Приложение 11
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ВЫПИСКА
ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
N ________ ДАТА ОТКРЫТИЯ КАРТЫ ___________ 200 Г.
1. Фамилия, имя, отчество пациентки _______________________________________
2. Дата рождения __________ 3. Паспорт: серия ___________ N _______________
4. Место жительства (по паспорту) _________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место работы, занимаемая должность, профессия __________________________
___________________________________________________________________________
6. Фамилия, имя, отчество мужа ____________________________________________
7. Дата рождения ___________ 9. Паспорт: серия ________ N _________________
8. Место жительства (по паспорту) _________________________________________
9. Место работы, занимаемая должность, профессия __________________________
___________________________________________________________________________
10. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Индукция суперовуляции: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Пункция фолликулов (дата, число пунктированных фолликулов): ___________
___________________________________________________________________________
13. Вид ВРТ: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Дата переноса эмбриона: _____________ 200 г. __________________________
15. Поддержка лютеиновой фазы: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Диагностика беременности: ХГ от _______ 200 г., УЗИ от _________200 г.:
___________________________________________________________________________
17. Исход лечения: беременность да ___ нет (нужное подчеркнуть) ___________
18. Заключение по законченному циклу: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Врач __________________ (фамилия, имя, отчество)
подпись
Руководитель медицинского учреждения (фамилия, имя, отчество)
подпись
Печать медицинского учреждения
Приложение 12
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
ИНФОРМАЦИЯ
ОБ ИСХОДЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ,
НАСТУПИВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВРТ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
Ф.И.О. Учреждение,
в котором
выполнены
ВРТ Вид
ВРТ Дата
переноса
эмбриона Диагноз
<*> Информация о новорожденном
ребенке
антропометрические
данные диагноз
масса рост
1 2 3 4 5 6 7 8
--------------------------------
Примечание: <*> Указывается клинический диагноз при завершении беременности, наступившей в результате ВРТ.
Заместитель главного врача по родовспоможению
Печать медицинского учреждения
Приложение 13
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
Штамп учреждения, почтовый адрес
ИНФОРМАЦИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
О ДИСПАНСЕРНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ <*>
Диспансерная группа пациенток с бесплодием на
"__" _______ 200 года составляет ____ человек
Клинический диагноз, код МКБ-10 Количество
пациентов
Женское бесплодие трубного происхождения, N 97.1
Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами,
N 97.4
Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции,
N 97.0
Женское бесплодие цервикального происхождения, N 97.3
Женское бесплодие неуточненное, N 97.9
Мужское бесплодие, N 46
Пациентки, имеющие продолжительность обследования и
лечения пациенток менее двух лет
Пациентки, имеющие продолжительность обследования и
лечения пациенток более двух лет
Всего
Заведующая женской консультацией (подпись) Ф.И.О.
М.П.
Исп.
Ф.И.О.
Контактный телефон, факс, электронный адре
Примечание: <*> Информацию отправлять по факсу: (343) 365-76-16 или по электронной почте: Nikolaeva@etel.ru.